Nel panorama della sicurezza aziendale, un’indagine dei near miss ben costruita è uno degli strumenti più potenti per evitare incidenti futuri. Un quasi-incidente non è un dettaglio da archiviare, ma un segnale prezioso: permette di individuare debolezze nei processi e migliorare i controlli prima che accada qualcosa di serio. Per trasformarlo in un’opportunità concreta servono una procedura chiara, strumenti semplici e un metodo che dimostri se il rischio si è davvero ridotto. In questa guida, ispirata ai principi di ISO 45001, trovi un metodo pragmatico e immediatamente applicabile da supervisori, HSE manager e team di campo.

Che cos’è un near miss e perché conta davvero

Un near miss è un evento che avrebbe potuto causare un danno ma che, per fortuna, non lo ha fatto. Proprio per questo va trattato come una lezione gratuita. Più le regole di reporting sono chiare – cosa segnalare, chi deve farlo e in quali tempi – più le persone si sentiranno sicure nel condividere ciò che vedono. Aggiungere alla policy alcuni esempi concreti aiuta molto a eliminare ambiguità e a far capire che ogni dettaglio può contribuire a evitare un incidente vero e proprio.

La procedura di indagine dei near miss

1. Mettere in sicurezza e preservare la scena

Ogni indagine inizia dalla tutela delle persone. Solo dopo aver stabilizzato l’area e isolato eventuali fonti di energia è possibile concentrarsi sulla scena. Qualsiasi pulizia, spostamento o riordino prematuro rischia di cancellare indizi preziosi. Una volta assicurata l’area, è utile nominare una persona responsabile della sua custodia e avviare un registro delle evidenze raccolte.

2. Raccogliere le informazioni nella “golden hour”

La prima ora successiva all’evento è il momento migliore per raccogliere informazioni: i ricordi sono più nitidi, le condizioni più autentiche. Durante questo intervallo conviene documentare l’evento con foto, descrizioni e dettagli tecnici, raccogliere i documenti pertinenti e osservare le condizioni ambientali reali. Tutto ciò confluisce nella timeline, che va costruita subito e deve basarsi su fatti verificabili, non su opinioni.

3. Intervistare le persone, non interrogarle

Le interviste servono a capire come il lavoro viene svolto davvero. Bisogna ascoltare le persone, chiedere cosa stavano tentando di ottenere, quali passaggi erano difficili da rispettare e quali segnali avrebbero potuto aiutarle. Questo approccio permette di confrontare il lavoro “come immaginato” nelle procedure con il lavoro “come svolto” nella realtà quotidiana.

4. Capire barriere e controlli

Per prevenire la ripetizione di un near miss è essenziale capire quali barriere avrebbero dovuto impedirlo e perché non hanno funzionato. A volte sono robuste sulla carta ma deboli nella pratica; altre volte esistono ma sono ignorate perché poco pratiche; altre ancora non esistono del tutto. Analizzare allarmi, procedure, controlli ingegneristici, supervisione e condizioni operative consente di spostare l’attenzione dal presunto “errore umano” alle reali debolezze del sistema.

5. Scegliere il metodo causale adeguato

Non sempre serve complessità. Eventi semplici spesso si chiariscono con i “5 Whys”; scenari con più fattori interconnessi beneficiano di un diagramma a lisca di pesce; attività ad alto rischio richiedono un bowtie, che aiuta a distinguere tra prevenzione e mitigazione. L’obiettivo non è fare teoria, ma spiegare chiaramente come si è arrivati dalle evidenze alle cause.

6. Definire azioni che cambiano davvero la realtà

Le azioni di miglioramento devono essere concrete, misurabili e davvero capaci di modificare il lavoro quotidiano. Semplificare un task complesso, migliorare la leggibilità delle etichette, razionalizzare gli allarmi, introdurre segnali più chiari o rivedere gli strumenti operativi: questi interventi hanno un impatto reale. Ogni azione deve avere un responsabile, una scadenza e un indicatore di efficacia. Se non è misurabile, è probabile che non porterà un miglioramento effettivo.

7. Verificare se le azioni hanno funzionato

Chiudere una task sul sistema non significa aver ridotto il rischio. Serve un piano di verifica: osservare se gli errori simili diminuiscono nei mesi successivi, se i nuovi processi vengono applicati correttamente o se l’allarme critico si distingue meglio dagli altri. Stabilire chi controlla cosa, e quando, permette di capire se l’azione ha avuto un impatto reale sul campo.

8. Condividere l’apprendimento senza colpe

Una buona indagine si conclude quando la sua lezione viene condivisa in modo chiaro e non accusatorio. Un breve report di una pagina – che descriva l’evento, ciò che si è scoperto e le modifiche adottate – permette ad altri team di riconoscere segnali simili. Eliminare i nomi e concentrarsi sui sistemi favorisce una cultura più aperta e orientata alla prevenzione.

Un esempio reale

Immaginiamo un cambio pompa durante un turno notturno. Un errore di lineup indirizza il prodotto verso una linea sbagliata, ma un allarme tempestivo evita conseguenze gravi. Un’analisi superficiale porterebbe a concludere che “l’operatore non ha seguito il punto 7 della procedura”. Una vera indagine dei near miss, invece, porta alla luce problemi ben più utili da correggere: P&ID e etichette di campo con formati diversi, permisistica priva della mappa reale di isolamento, illuminazione insufficiente e un allarme critico nascosto fra decine di segnali irrilevanti. Le azioni correttive hanno standardizzato i tag, migliorato la visibilità, aggiornato il permit e razionalizzato gli allarmi. Il risultato? Meno errori, tempi di reazione più rapidi e un sistema più robusto senza cambiare le persone.

Costruire il framework prima che serva davvero

La prevenzione nasce dalla preparazione. Policy chiare, con esempi espliciti, facilitano il reporting. Una matrice RACI definisce ruoli e responsabilità in modo inequivocabile. Avere sempre pronto un piccolo kit per l’indagine — moduli, sacchetti sigillati, fogli per sketch, evidenze fotografiche, linee guida per le interviste — accelera il lavoro quando conta davvero. Allo stesso modo, creare guardrail metodologici, come evitare di considerare “errore umano” una causa, mantiene l’indagine rigorosa.
Brevi esercitazioni periodiche, anche di mezz’ora, aiutano supervisori e tecnici a mantenere prontezza nella raccolta delle evidenze e nella costruzione della timeline.

Un formato di report che funziona davvero

Un buon report deve essere leggibile, concreto e verificabile. Racconta ciò che è accaduto, ricostruisce la timeline basata sui fatti, identifica le barriere deboli, assegna azioni con tempi e responsabili e stabilisce come verrà misurata la riduzione del rischio. Allegare la lista delle evidenze permette di chiudere l’indagine con trasparenza e solidità.

FAQ

Molti si domandano quale sia la differenza tra near miss e incidente: il primo avrebbe potuto causare un danno, il secondo lo causa. Ma dal punto di vista dell’indagine meritano lo stesso livello di attenzione. Anche la scelta del metodo causale dipende dallo scenario: meglio usare lo strumento più semplice che permette di spiegare chiaramente l’evento. Le indagini dovrebbero iniziare non appena l’area è sicura, perché la prima ora resta quella con le informazioni più affidabili. Per verificare che le azioni funzionino davvero bastano pochi indicatori significativi monitorati nel tempo.

Un’indagine dei near miss efficace non nasce per distribuire colpe o produrre documenti inutili. Nasce per capire quali condizioni hanno reso possibile l’evento e per modificarle, migliorando la sicurezza turno dopo turno. Con procedure semplici, strumenti pronti e verifiche trasparenti, ogni quasi-incidente diventa una vera opportunità di apprendimento.

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